1- Clínica

El dolor abdominal ya sea de localización epigástrica o periumbilical constituye el motivo de consulta habitual, acompañado en aproximadamente la tercera parte de los niños de vómitos y en menor proporción de anorexia con perdida de peso, pirosis y sensación de plenitud postprandial.

La gastritis antral se asocia en menor medida que en adultos a úlcera duodenal y gástrica.

La mayoría de los estudios pediátricos aportan solo un pequeño número de casos de ulcus duodenal. En un estudio en 240 pacientes pediátricos realizado por nosotros solo el 7,1% presentaban úlcera duodenal y el 2,5% úlcera gástrica. Así mismo el desarrollo de gastritis atrófica es excepcional en esta etapa de la vida.

La aparición de úlcera y cáncer gástrico se ha asociado en adultos a determinados factores de patogenicidad vacA y cagA. En niños la prevalencia de los mismos es significativamente menor, aumentando la misma proporcionalmente con la edad lo que explica la menor incidencia de úlcera en población pediátrica.

Ocasionalmente la infección por H. pylori en niños es la causa de aparición de enteropatía pierde-proteinas y en otras ocasiones puede conducir a retraso ponderoestatural y diarrea crónica en un cuadro clínicamente compatible con síndrome de malabsorción. La infección se ha relacionado también con talla baja y retraso puberal en niñas preadolescentes y con anemia ferropénica de causa no explicada.

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2- Tratamiento

La indicación de tratamiento la constituyen todos los pacientes sintomáticos en que se haya demostrado la infección y preferiblemente con la realización previa de endoscopia con toma de biopsia para histología y cultivo microbiológico.

El tratamiento de la infección por H. pylori en niños al igual que en adultos es la triple terapia que consiste en la administración combinada de dos antibióticos y un antisecretor o sales de bismuto.

La combinacin de subcitrato de bismuto, amoxicilina y metronidazol, administrada durante dos semanas ha conseguido en nuestra experiencia unos buenos resultados, con un 85% de erradicacióón de la bacteria, superior a la obtenida con omeprazol, amoxicilina y claritromicina durante el mismo periodo de tiempo. Resultados similares con tasas de erradicación cercanas al 100% obtiene Oderda con la combinación de omeprazol, amoxicilina y tinidazol administrados también durante dos semanas.

En un estudio abierto aleatorizado realizado por nuestro grupo en 198 pacientes pediátricos diagnosticados de infección por H. pylori, en que se compararon dos pautas triples de tratamiento, de una semana de duración: omeprazol, amoxicilina, claritromicina frente a subcitrato de bismuto, amoxicilina y metronidazol obtuvimos un 58% de erradicación con la primera pauta y un 73% con la segunda, resultados claramente insuficientes y que obligan a plantearse, tanto la duración idónea del tratamiento en niños, como el posible papel de las resistencias bacterianas a antibióticos en la respuesta al tratamiento.

En este sentido estudios tanto en niños como en adultos corroboran la relación directa entre sensibilidad a claritromicina y tasa de erradicación, influyendo también las resistencias bacterianas al metronidazol aunque de manera menos concluyente. Esta puede ser la explicación de los mejores resultados que se obtienen con pautas que combinan metronidazol o tinidazol.

Otro tema de discusión es la duración del tratamiento. En general los mejores resultados en niños, se han obtenido con pautas de dos semanas, aunque existen discrepancias en este sentido habiéndose comunicado resultados aceptables con pautas de una semana de duración.

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3- Métodos diagnósticos

El diagnóstico de la infección por H. pylori en niños puede realizarse por métodos que no precisan de endoscopia, como el test del aliento con Urea marcada, distintos métodos serológicos (suero, saliva, orina) y la determinación de antígeno de H. pylori en heces, pero la endoscopia digestiva alta es siempre necesaria para determinar el tipo de enfermedad gastroduodenal producida por la bacteria y además permite tomas de biopsia para examen histológico, cultivo microbiológico con estudio de sensibilidad a antibióticos usados en el tratamiento y optativamente test de ureasa rápida.

Endoscopia

El aspecto endoscópico del estómago del niño es muy variable existiendo desde leve eritema a nodularidad intensa, hallazgo este muy sugestivo de infección por H. pylori y que es mucho más frecuente en niños que en adultos.

El examen histológico de las muestras obtenidas demuestra en la mayoría de los casos la existencia de gastritis antral superficial, siendo la respuesta de neutrófilos como marcador de actividad menos intensa que en los adultos. En niños además existe un mayor porcentaje que en adultos de gastritis linfocítica. La tinción con Giemsa permite la identificación de bacilos.

Además en la endoscopia se obtienen muestras para cultivo microbiológico y la posibilidad de realizar estudio de resistencias microbianas y determinación de determinados factores de petogenicidad como cagA y vacA.

Optativamente se puede realizar test de ureasa rápida que permite el diagnóstico de la infección en la misma sala de endoscopia en los minutos posteriores a la misma.

Test del aliento con Urea marcada

Este test se basa en la capacidad de la bacteria de producir ureasa. Esta ureasa extremadamente potente hidroliza la urea administrada liberándose CO2 marcado que se excreta con la respiración.

Preferimos la utilización de C13 por ser este un isótopo natural no radiactivo que puede emplearse en niños sin efectos secundarios.

La realización de la prueba es muy sencilla: después de al menos seis horas de ayuno se obtiene una muestra basal de aire espirado, administrándose a continuación una solución de ácido cítrico, que en niños puede ser sustituida por zumo de naranja natural, seguido de la toma de Urea-C13 a dosis de 1’5 mg por Kg de peso corporal (máximo 75 mg). La segunda muestra se obtiene 30 minutos después de la primera.

Se consideran positivos los resultados superiores a 4 por mil de exceso de C13 en el aire espirado.

La prueba tiene una sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de Infección por H. pylori cercanas al 100%. Y es el método más fiable de seguimiento y control de la infección después de finalizar el tratamiento erradicador.

Serología

La respuesta inmunológica sistémica generada por H. pylori es la base de utilización de diferentes métodos serológicos. Los más empleados en clínica son los que utilizan técnicas ELISA-EIA, aunque otras técnicas como el inmunoblot, permiten la identificación de anticuerpos circulantes frente a proteínas CagA y VacA como marcadores de virulencia de las cepas de H. pylori.

Aunque en adultos la serología tiene una sensibilidad superior al 90%, en niños menores de 6 años esta no supera el 60%, lo que limita su utilización en niños como método diagnóstico. Además la disminución del titulo de anticuerpos tras la erradicación es lento y variable de unos individuos a otros lo que limita su uso como método de control postratamiento. Sin embargo su utilidad es innegable en estudios epidemiológicos de amplios grupos de población.

La detección de anticuerpos en otras muestras de obtención más simple como saliva y orina, todavía está pendiente de demostrar su utilidad.

Detección de Antígeno en heces

Es un método prometedor, que en nuestra experiencia ha aportado una sensibilidad cercana al 80% como método diagnóstico, pero todavía pendiente de validar como método de control postratamiento.

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4- Protocolo de diagnóstico y seguimiento

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5- BIBLIOGRAFÍA

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